Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB)

Bay F., psikiyatrik değerlendirmeye başvurmadan yaklaşık altı hafta önce bir otomobil kazası geçirmiş ve bu olayın ardından yaşadığı psikolojik sıkıntılar nedeniyle tedavi arayışına girmiştir. Bir sabah işe giderken, buzlu yolda arabasının kontrolünü kaybetmiş, gelen trafiğin yönüne doğru kayarak başka bir araca ve ardından bir yayaya çarpmıştır. Kazadan sonra, aracının kapısının kesilerek kurtarılmasına kadar geçen üç saat boyunca arabada sıkışmış bir halde kalmıştır. Bu olayın ardından Bay F., sık sık kazayla ilgili girici düşünceler yaşadığını, kabuslar gördüğünü ve arabasının bir yayaya çarptığı anın görüntülerinin gözünün önünden gitmediğini belirtmiştir. Bununla birlikte, işe gidiş yolunu değiştirmiş, uykuya dalmakta zorlanmış, dikkatini toplamakta güçlük çekmiş ve özellikle araba kullanırken çevresine aşırı bir şekilde odaklandığını fark etmiştir.

 

Travma Sonrası Stres Bozukluğu, bireyin yaşadığı aşırı derecede şiddetli bir ruhsal stres veya travmanın ardından ortaya çıkar. Ruhsal travma, bireyin veya yakınlarının fiziksel bütünlüğünü tehdit eden, insanın olağan deneyim sınırlarını aşan olaylara karşı gelişen yoğun korku, dehşet ve çaresizlik hissi olarak tanımlanır. TSSB’ye yol açabilecek travmalar, doğal afetler ve trafik kazaları gibi kasıtlı olmayan olayların yanı sıra, cinsel taciz, tecavüz, terör saldırıları, işkence gibi insan eliyle gerçekleştirilen olayları da kapsar. Bu bozukluk, özellikle saldırıya uğrama, cinsel şiddete maruz kalma, yaralanma, ciddi bir kaza geçirme, bir başkasının öldürülmesine veya yaralanmasına tanık olma, doğal afet yaşama, ölümcül bir hastalık tanısı alma, bir yakının kaybı veya yakınının başına gelen travmatik bir olayı öğrenme gibi durumlarla yakından ilişkilidir.

 

Travmatik olayların ardından birçok bireyde akut stres tepkileri görülmesi yaygındır ve bu belirtiler genellikle olaydan sonraki bir ay içinde azalma eğilimi gösterir. Ancak, bireyin yaşadığı travmanın yoğunluğu ve şiddeti, psikolojik savunma mekanizmaları, kişilik yapısı, inanç sistemleri ve içinde bulunduğu çevresel faktörler, travma sonrası belirtilerin kalıcı hale gelmesine neden olabilir. Travmatik olay sonrası sosyal destek mekanizmalarının varlığı veya yokluğu da bireyin iyileşme sürecini önemli ölçüde etkileyebilmektedir. TSSB, birçok faktörün etkileşimi sonucu gelişen bir rahatsızlık olup, bireyin yaşam kalitesini ciddi şekilde bozabilir ve uzun vadeli psikolojik etkiler yaratabilir.

 

Travma Sonrası Stres Bozukluğu (Örselenme Sonrası Gerginlik) DSM-5 Tanı Kriterleri;

 

Aşağıdaki yollardan biriyle (ya da birden çoğuyla), geçek ya da göz korkutucu bir biçimde ölümle, ağır yaralanmayla karşılaşmış ya da cinsel saldırıya uğramış olma:

1. Doğrudan örseleyici olay(lar) yaşama.

2. Başkalarının başına gelen olay(lar)ı, doğrudan doğruya görme (tanıklık etme)

3. Bir aile yakınının ya da yakın bir arkadaşının başına örseleyici olay(lar) geldiğini öğrenme. Aile bireyinin ya da arkadaşının gerçek ölümü ya da ölüm olasılığı kaba güçle ya da kaza sonucu olmalıdır.

4. Örseleyici olay(lar)ın sevimsiz ayrıntılarıyla, yineleyici bir biçimde yada aşırı bir düzeyde karşı karşıya kalma (örn. insan kalıntılarını toplayan ilk kişiler)

5. Örseleyici olay(lar)dan sonra başlayan, örseleyici olaylara ilişkin, istenç dışı gelen aşağıdaki belirtilerin birinin (ya da daha çoğunun) varlığı:

6. Örseleyici olay(lar)ın yineleyici, istemsiz ve istençdışı gelen, sıkıntı veren anıları

7. İçeriği ve/veya duygulanımı örseleyici olay(lar)la ilişkili, yineleyici sıkıntı veren düşler

8. Kişinin örseleyici olay(lar) yeniden oluyormuş gibi hissettiği ya da davrandığı çözülme (dissosiyasyon) tepkileri (örn. geçmişe dönüşler)

9. Örseleyici olay(lar)ı simgeleyen ya da çağrıştıran iç ya da dış uyaranlarla karşılaşınca yoğun ya da uzun süreli bir ruhsal sıkıntı yaşama.

10. Örseleyici olay(lar)ın simgeleyen ya da çağrıştıran iç ya da dış uyaranlara karşı fizyolojiyle ilgili belirgin tepkiler gösterme.

 

Aşağıdakilerden birinin ya da her ikisinin birlikte olmasıyla belirli, örseleyici olaylardan sonra ortaya çıkan, örseleyic olay(lar)a ilişkin uyaranlardan sürekli bir biçimde kaçınma:

1. Örseleyici olay(lar)la ilgili ya da yakından ilişkili, sıkıntı veren anılar, düşünceler ya da duygulardan kaçınma ya da bunlardan uzak durma çabaları.

2. Örseleyici olay(lar)la ilgili ya da yakından ilişkili, sıkıntı veren anılar, düşünceler ya da duyguları uyandıran dış anımsatıcılardan (insanlar, yerler, etkinlikle, konuşmalar) kaçınma ya da bunlardan uzak durma çabaları.

 

Aşağıdakilerden ikisinin (ya da daha çoğunun) olmasıyla belirli, örseleyici olay(lar)ın ortaya çıkmasından sonra başlayan ya da kötüleşen, örseleyici olay(lar)a ilişkin bilişlerde ve duygudurumda olumsuz değişiklikler olması:

 

1. Örseleyici olay(lar)ın önemli bir yönünü anımsayamama (özellikle unutkanlık çözülmesine (dissosiyatif amnezi) bağlıdır ve baş yaralanması, alkol ya da madde kullanımına bağlı değildir.

2. Kendisi, başkaları ya da dünya ile ilgili olarak, sürekli ve abartılı olumsuz inanışlar ya da beklentiler (örn. ‘ben kötüyüm’, ‘kimseye güvenilmez’, ‘dünya tümüyle tehlikeli bir yerdir’)

3. Örseleyici olay(lar)ın nedenleri ve sonuçlarıyla ilgili olarak, kişinin kendisini ya da başkalarını suçlamasına yol açan, süreklilik gösteren, çarpık bilişler.

4. Süreklilik gösteren olumsuz duygusal durum (örn. korku, dehşet, öfke, suçluluk ya da utanç).

5. Önemli etkinliklere karşı duyulan ilgide ya da katılımda belirgin azalma

6. Başkalarından kopma ya da başkalarına yabancılaşma duyguları.

7. Sürekli bir biçimde, olumlu duygular yaşayamama.

 

Aşağıdakilerden ikisi (ya da daha çoğu) ile belirli, örseleyici olay(lar)ın ortaya çıkmasıyla başlayan ya da kötüleşen, örseleyici olay(lar)la ilintili, uyarılma ve tepki gösterme biçiminde belirgin değişiklikler olması:

1. İnsanlara ya da nesnelere karşı sözel ya da sözel olmayan saldırganlıkla dışa vurulan, kızgın davranışlar ve öfke patlamaları

2. Sakınmaksızın davranma ya da kendine zarar veren davranışlar bulunma.

3. Her an tetikte olma

4. Abartılı irkilme tepkisi gösterme

5. Odaklanma güçlükleri

6. Uyku bozukluğu (uykuya dalma/sürdürmede güçlük)

7. Bu bozukluğun süresi bir aydan daha uzundur.

8. Bu bozukluk klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.

9. Bu bozukluk bir maddenin/ilacın/başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.

 

Epidemiyoloji

 

Travmatik olaylar sonucunda ortaya çıkan ruhsal sorunlar, cinsiyetler arasında belirgin farklılıklar göstermektedir. Kadınların TSSB geliştirme riski, erkeklere kıyasla iki kat daha fazladır. Kadınların travmatik olaylar sırasında tehdit algısının erkeklere oranla daha yoğun olduğu gözlemlenmiştir. Örneğin, deprem gibi doğal afetlerden hemen sonra yapılan araştırmalar, kadınların travmatik stres belirtilerinin erkeklerden daha fazla olduğunu ortaya koymuştur. Ayrıca, kadınların depremin sürekli devam edeceğine ilişkin inançlarının daha yaygın olduğu belirlenmiştir. Ancak, cinsel travmalara verilen öznel tepkiler açısından kadın ve erkekler arasında belirgin bir fark olmadığı öne sürülmektedir.

 

Doğal afetler sonrası TSSB yaygınlığı, insan eliyle kasıtlı olarak gerçekleştirilen travmatik olaylara kıyasla daha düşük seviyede görülmektedir. İşkence, tecavüz gibi bilinçli şekilde gerçekleştirilen travmaların, bireylerde TSSB gelişimini daha fazla tetiklediği bilinmektedir. Doğal afetler gibi geniş çaplı felaketlerde toplumun travma mağdurlarına ve kurtarıcılara empati ile yaklaşma eğilimi yüksekken, işkence ve tecavüz gibi bireysel travmalarda aynı sosyal desteğin sağlanamayabileceği gözlemlenmiştir. Bu tür travmalar, mağdurların toplumdan uzaklaşmalarına ve yalnızlaşmalarına neden olabilir, bu da bireyin yardım arama olasılığını düşürebilir.

 

Risk Etmenleri

 

Travma sonrası stres bozukluğunun gelişiminde etkili olan birçok risk faktörü bulunmaktadır. Travmatik olayın şiddeti, kişinin hayatını tehdit etmesi, fiziksel yaralanmalara veya kayıplara yol açması, süregiden bir nitelik taşıması ve bireyin olay sırasında yaşadığı korku, çaresizlik gibi duyguların şiddeti, TSSB gelişme olasılığını artırmaktadır. Travmatik olaylara doğrudan maruz kalan bireylerde, olaya sadece tanık olan bireylere göre daha yüksek oranlarda TSSB geliştiği belirlenmiştir. Bununla birlikte, medya aracılığıyla travmatik görüntülere maruz kalmanın da TSSB gelişiminde önemli bir risk faktörü olduğu bilinmektedir.

 

Kişisel özellikler de TSSB gelişme riskini etkileyen önemli faktörler arasında yer almaktadır. Kadın olmak, bekar, dul veya boşanmış olmak, orta yaş yetişkinlik döneminde bulunmak, azınlık üyesi olmak, yoksulluk veya düşük sosyoekonomik düzeyde yaşamak, düşük eğitim seviyesine sahip olmak, kişisel veya ailesel psikiyatrik hastalık öyküsüne sahip olmak ve çocukluk çağı travmaları yaşamak, TSSB açısından risk faktörleri arasında kabul edilmektedir. Ayrıca, bazı kişilik özellikleri de travmaya karşı duyarlılığı artırabilir. İçe dönüklük, dışsal kontrol odağının yüksek olması, öfke ve suçluluk gibi duygusal tepkiler, bireyin travma sonrası psikolojik etkilerle başa çıkmasını zorlaştırabilir. İşlevsel olmayan başa çıkma mekanizmalarının kullanılması da travmanın psikopatolojik etkilerini derinleştirebilir.

 

Çevresel etkenler de TSSB gelişimini etkileyebilmektedir. Tıbbi, psikolojik ve sosyal yardım servislerine erişim zorluğu yaşayan bireylerin travmaya bağlı psikolojik sıkıntıları daha uzun süre devam edebilir. Sosyal destek sistemlerinin eksikliği, bireyin travma sonrası kendisini daha izole hissetmesine ve iyileşme sürecinin yavaşlamasına neden olabilir. Özellikle az gelişmiş veya gelişmekte olan ülkelerde, travmaya karşı müdahale ve rehabilitasyon süreçlerinin yetersiz olması, TSSB’nin yaygınlığını artırmaktadır.

 

Doğal afetler her ne kadar doğa kaynaklı olaylar olsa da, afetten sonraki süreçte insan faktörünün etkisi büyüktür. Bu etki, özellikle gelişmekte olan ülkelerde daha belirgin hale gelmektedir. Afet sonrası yeterli yardımın sağlanamaması, barınma ve temel ihtiyaçların karşılanamaması gibi durumlar, travmatik etkileri daha da ağırlaştırabilir. Bu nedenle, travma sonrası stres bozukluğunu önleyici ve azaltıcı müdahaleler, bireyin sadece psikolojik değil, aynı zamanda sosyal ve ekonomik koşullarını da dikkate alarak planlanmalıdır.

 

Klinik Gidiş

 

Travma Sonrası Stres Bozukluğu, kronikleşme eğiliminde olan ve bireyin günlük yaşamında ciddi işlev kaybına yol açabilen bir rahatsızlıktır. Ortalama iyileşme süresi 25 ay olarak belirlenmiş olsa da, 60 ay sonunda bireylerin üçte birinin hâlâ TSSB tanı ölçütlerini karşıladığı saptanmıştır. Özellikle savaş travmalarıyla ilişkili TSSB’nin çok uzun yıllar boyunca devam edebildiği ve bu vakaların %50’ye varan oranlarda kalıcı hale gelebildiği gösterilmiştir. İnsan eliyle gerçekleştirilen travmaların, doğal afetler gibi travmalara kıyasla daha yüksek oranda süreğenleşme riski taşıdığı bilinmektedir. Travma sonrası gelişen öfke, uyarılmışlık ve düşmanca duygular zamanla azalmaktan çok, süreklilik kazanabilir veya kötüleşebilir.

 

Travmatik olay sırasında yaşanan şok ve korku gibi yoğun duygusal tepkilerin, belirtilerin süreklilik kazanmasında etkili olduğu görülmektedir. Sendromun üç aydan uzun sürmesi, hastalığın kronikleşme riskini artırmaktadır. Bununla birlikte, belirtiler travmatik olaydan sonraki altı ay içinde ortaya çıkarsa, geç başlangıçlı TSSB’ye kıyasla daha iyi bir seyir izlediği gözlemlenmiştir. Hastanın olay öncesinde ruhsal olarak dengeli olması ve yeterli sosyal desteğe sahip bulunması, iyileşme sürecini olumlu etkileyen faktörler arasında yer almaktadır. Ancak, bireyin tıbbi veya psikiyatrik başka hastalıklarının bulunması, madde kullanımının varlığı ve travma sonrası destek eksikliği iyileşme sürecini olumsuz etkileyebilir.

 

Aile bireylerinden ayrılma, ailenin dağılması, maddi kayıplar, ev ve benzeri kaynakların kaybı, yaşam koşullarındaki bozulmalar, işsizlik, sağlık hizmetlerine erişimde aksaklıklar ve temel yaşam gereksinimlerinin karşılanamaması, belirtilerin süreklilik kazanmasına veya şiddetlenmesine neden olabilmektedir. Travma sonrası bireyin yaşadığı çevresel koşullar, hastalığın seyri üzerinde büyük bir etkiye sahiptir ve sosyal destek sistemleri yetersiz olduğunda belirtilerin kronikleşme riski daha da artmaktadır.

 

Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme Terapisi (EMDR) Uygulamaları

 

Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme Terapisi (EMDR), Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) tedavisinde etkili olduğu kanıtlanmış bir psikoterapi yöntemidir. EMDR, travmatik anıların işlenmemiş halde kaldığı ve bireyin bilişsel, duygusal ve fizyolojik düzeyde olumsuz etkilenmeye devam ettiği fikrine dayanır. Bu terapötik yaklaşım, bireyin travmatik anıları işleyerek bu anılara ilişkin olumsuz düşünceleri, duyguları ve bedensel tepkileri değiştirmeyi hedefler.

 

EMDR terapisi sekiz aşamadan oluşur ve bu süreçte bireyin travmatik anılarına odaklanarak çift yönlü uyarım (göz hareketleri, dokunsal ya da işitsel uyaranlar) kullanılır. Bu yöntem, bireyin travmatik anıyı daha sağlıklı bir şekilde işlemesine ve olayla ilgili bilişsel çarpıtmalarını yeniden yapılandırmasına yardımcı olur. Ayrıca EMDR, bireyin kendisiyle ve dünya ile ilgili daha olumlu inançlar geliştirmesini destekler.

 

EMDR’nin TSSB tedavisindeki temel hedefleri arasında bireyin travmatik anıya karşı duyarsızlaşmasını sağlamak, anıya bağlı ortaya çıkan kaygıyı azaltmak ve bireyin günlük yaşamda işlevselliğini artırmak yer almaktadır. Terapide kullanılan duyarsızlaştırma ve yeniden işleme süreci, bireyin geçmişte yaşadığı travmatik olaylara daha objektif bakabilmesini ve bu olaylarla ilişkili olumsuz duygularını dönüştürebilmesini sağlar. Uzun vadede EMDR, bireyin travmatik deneyimler nedeniyle geliştirdiği olumsuz inançlarını değiştirerek daha sağlıklı başa çıkma mekanizmaları oluşturmasına katkıda bulunur.

 

Bilişsel Davranışçı Terapi Uygulamaları (BDT)

 

Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT), Travma Sonrası Stres Bozukluğu’nun tedavisinde en yaygın kullanılan ve etkinliği kanıtlanmış yaklaşımlardan biridir. Bu terapötik model, TSSB belirtilerinin nasıl geliştiğini ve sürdüğünü anlamaya yönelik temel kuramlara dayanmaktadır. BDT, yalnızca travmanın insan üzerindeki etkilerini anlamakla kalmayıp, aynı zamanda değerlendirme ve tedavi süreçlerinin daha etkili hale getirilmesini de sağlamaktadır.

 

TSSB’nin BDT ile tedavisinde üç temel yaklaşım öne çıkmaktadır. Birincisi, gerçek yaşamda ve imgesel alıştırmalar yoluyla bireyin travmatik anılarıyla güvenli bir ortamda yüzleşmesini sağlamak ve böylece anksiyeteye karşı duyarsızlaşmasını hedeflemektir. Bu teknik, kişinin kaçındığı travmatik anıları yeniden işlemesine yardımcı olur. İkinci temel yaklaşım, bilişsel yeniden yapılanmadır. Bu süreç, bireyin travmayla ilgili işlevsel olmayan düşüncelerini, inançlarını ve kendisine yönelik olumsuz atıflarını değiştirmeye odaklanır. Son olarak, anksiyeteyi azaltma yöntemleri, bireyin travmaya bağlı olarak gelişen anksiyete ve diğer belirtilerle başa çıkabilmesi için çeşitli teknikler öğrenmesini içerir. Bu yöntemler arasında nefes egzersizleri, gevşeme teknikleri ve duygu düzenleme stratejileri bulunmaktadır.

 

BDT, bireyin travma sonrası yaşadığı olumsuz düşüncelerle mücadele etmesine, kaçınma davranışlarını azaltmasına ve daha işlevsel bir yaşam sürdürebilmesine yardımcı olan kanıta dayalı bir terapi yaklaşımıdır. Terapi sürecinde bireyin yaşadığı travmatik deneyimlerin yeniden değerlendirilmesi ve bilişsel çarpıtmaların düzeltilmesi, uzun vadede TSSB belirtilerinin hafiflemesini sağlamaktadır.